1-Başkalarıyla televizyon seyrederken daha iyi anlamak için sesi yükseltiyor musunuz ?

          A) evet B) hayır
         2-Konuştuğunuz kişilerden hep tekrar rica ediyor musunuz ?

          A) evet B) hayır
         3-Genelde insanların açık konuşmadığını mı düşünüyorsunuz ?
          A) evet B) hayır

         4-Arka plan sesler algılamayı zorlaştırıyor mu ?
          A) evet B)hayır

         5-Birkaç kişi konuştuğunda algılama sorunu yaşıyor musunuz ?
          A) evet B) hayır

         6-Çevredeki insan hep size işitme kaybınız mi var diye soruyor mu?

          A) evet B) hayır
         7-İnsanları anlamıyor veya sesler çok yüksek diye şikayetiniz var mı?

          A) evet B) hayır
         8-Toplumsal aktivitelerden kaçınıyor musunuz ?

          A) evet B) hayır
         9- Arabada veya gürültülü ortamda otururken insanları yanlış anladığınız oluyor mu?

          A) evet B) hayır
        10-Toplantı ,konferans veya camide daha iyi anlamak için hoparlöre yakın oturduğunuz oluyor mu?

          A) evet B) hayır
        11- Konuşanı görmeden anlama sıkıntınız var mı?

          A) evet B) hayır
        12- Yön belirlemesi konusunda sıkıntınız var mı?

          A) evet B) hayır
SONUÇ:
 * 1-3 arasında (A) şıkkını seçtiyseniz işitme sorununuz var demektir. Eğer ayni sorunu devamlı yaşıyorsanız  kulağınızı  işitme testi ettiriniz.Geçici veya kalıcı olduğunu öğreniniz.
 * 4-6 arasında (A) şıkkını seçtiyseniz işitme kaybınız var demektir.
 * 6 dan fazla (A) şıkkını seçtiyseniz kalıcı ciddi işitme kaybınız var demektir.